I dette blogindlæg undersøger vi årsagerne til den kraftige stigning i diagnoser og screeninger for kræft i skjoldbruskkirtlen i Sydkorea, samt de deraf følgende problemer med overtestning og overdiagnosticering.

Tendenser i stigningen i skjoldbruskkirtelkræft i Sydkorea

Siden 1990'erne er antallet af patienter med skjoldbruskkirtelkræft i Sydkorea steget kraftigt. Ifølge data fra Statistik Korea steg antallet af patienter med skjoldbruskkirtelkræft, som lå på cirka 4,000 i 1992, betydeligt til omkring 126,000 i 2008.
Globalt set er forekomsten af ​​skjoldbruskkirtelkræft også stigende. Nogle forskere tilskriver dette strålingsulykker som dem i Tjernobyl og Fukushima, samt en aldrende befolkning. Stigningsraten i Sydkorea er dog langt større end i andre lande. Mens stigningen i udviklede lande typisk er et par gange så høj, anslås Sydkoreas rate at være steget cirka 11 gange i løbet af det seneste årti, en kendsgerning, der har tiltrukket sig betydelig opmærksomhed.

Årsager til bekymringer om overtestning og overdiagnose

Den hyppigst nævnte årsag til den kraftige stigning i forekomsten af ​​skjoldbruskkirtelkræft er den øgede opdagelse af mikropapillære karcinomer som følge af udbredt ultralydsscreening. Papillære karcinomer vokser langsomt og metastaserer sjældent; meget små læsioner forårsager muligvis aldrig symptomer i løbet af en persons levetid. Da ultralyd kan opdage selv disse små læsioner, er det meget sandsynligt, at udvidelsen af ​​screening har ført til en stigning i antallet af patienter.
Papillær skjoldbruskkirtelkræft er ofte mindre end 5 mm i størrelse og kan let opdages ved ultralyd. Nogle eksperter argumenterer for, at vi bør revurdere, om det er passende at klassificere sådanne naturligt godartede læsioner som "kræft". På den anden side fastholder lægevidenskabelige selskaber, at værdien af ​​tidlig diagnose ikke helt kan afvises, da en meget lille andel af disse læsioner kan udvikle sig til mere aggressive former.

Omkostninger og sundhedsbyrde

Ifølge en undersøgelse foretaget af Korea Institute for Health and Social Affairs er de årlige omkostninger til ultralydsundersøgelser af skjoldbruskkirtlen betydelige. Med en samlet omkostning anslået til hundredvis af milliarder won, og hvis man antager, at omkostningerne pr. screening er cirka 40,000 won, er det tydeligt, at der er blevet udført et stort antal screeninger. Dette lægger en betydelig byrde på både offentlige og private sundhedssystemer.
De fleste patienter, der diagnosticeres med skjoldbruskkirtelkræft, gennemgår en skjoldbruskkirtelektomi, og selv efter operationen kræves der initial behandling og opfølgende tests. Det er blevet rapporteret, at de samlede omkostninger til initial postoperativ behandling og opfølgende tests over cirka to år beløber sig til flere millioner won pr. patient. Ganges dette med det samlede antal patienter, resulterer det i betydelige nationale sundhedsudgifter.

Perspektiver på overlevelsesrater og screeningens effektivitet

Den relative 5-års overlevelsesrate for skjoldbruskkirtelkræft er meget høj. Ifølge statistikker overstiger den relative 5-års overlevelsesrate allerede 95 %, og nylige rapporter tyder på, at den nærmer sig næsten 100 %. En så høj overlevelsesrate rejser spørgsmål om, hvorvidt udvidelsen af ​​screening faktisk har reduceret dødeligheden betydeligt.
Når man vurderer effektiviteten af ​​screening, skal muligheden for bias tages i betragtning. Et godt eksempel er bias i forbindelse med lead-time: Når kræft opdages tidligere gennem screening, kan det blot forlænge "levetiden med kræften", hvilket giver indtryk af, at den faktiske overlevelsestid er steget. Fænomenet med højere 5-års overlevelsesrater blandt patienter, der opdages gennem screening, kan være resultatet af denne optiske illusion.
Kritikere påpeger, at faktiske kliniske og epidemiologiske data giver svage beviser for, at udvidelsen af ​​tidlig screening har ført til en betydelig reduktion i det samlede antal dødsfald som følge af kræft i skjoldbruskkirtlen. Samtidig oplever nogle af patienterne, der gennemgår kirurgi, komplikationer, der forstyrrer dagligdagen, såsom håndrystelser eller lammelse af stemmebåndene; det er blevet rapporteret, at cirka 10 % af kirurgiske patienter oplever sådanne problemer.

Principper for offentlig screening og politiske implikationer

Principperne for nationale screeningsprogrammer, som beskrevet af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og andre, fastslår, at målsygdommen skal være signifikant, screeningen skal være omkostningseffektiv, og frem for alt skal screeningen rent faktisk reducere dødeligheden som følge af sygdommen. Kræftscreeningsprogrammer finansieret af det nationale budget skal evalueres for at sikre, at de opfylder disse kriterier.
Nuværende screening og diagnosticering af skjoldbruskkirtelkræft er blevet kritiseret for ikke at have en væsentlig effekt på at reducere dødeligheden; snarere har de ført til overdiagnosticering og unødvendige operationer, hvilket øger byrden af ​​medicinske omkostninger for både staten og den enkelte. Derfor er en revurdering af omkostningseffektiviteten og en forsigtig tilgang nødvendig med hensyn til udbredt ultralydsscreening af asymptomatiske personer gennem offentlig finansiering.

Sammenfatning og anbefalinger

Sammenfattende er den kraftige stigning i antallet af patienter med skjoldbruskkirtelkræft i Sydkorea tæt forbundet med den øgede påvisning af papillære mikrokarcinomer som følge af udvidelsen af ​​ultralydsscreening, hvilket giver anledning til bekymring om overscreening og overdiagnosticering. Det faktum, at det kliniske forløb af papillært karcinom generelt er gunstigt, og den relative 5-års overlevelsesrate er meget høj, kombineret med potentialet for tidsforkortende bias og det betydelige antal patienter, der lider af postoperative komplikationer, giver tilstrækkeligt grundlag for at revurdere nuværende screeningspraksis.
For at bruge det nationale budget effektivt og reducere unødvendige behandlinger og komplikationer for patienter, er det tilrådeligt at revurdere berettigelsen og omkostningseffektiviteten af ​​udbredt ultralydsscreening af asymptomatiske medlemmer af offentligheden, samtidig med at principperne for selektiv screening og behandling af klinisk indikerede tilfælde, såsom dem med symptomer eller palpable masser, styrkes.