В тази публикация в блога разглеждаме причините за рязкото увеличение на диагнозите и скринингите за рак на щитовидната жлеза в Южна Корея, както и произтичащите от това проблеми с прекомерното тестване и свръхдиагностицирането.

Тенденции в увеличаването на рака на щитовидната жлеза в Южна Корея

От 90-те години на миналия век броят на пациентите с рак на щитовидната жлеза в Южна Корея се е увеличил рязко. Според данни на Корейската статистическа служба, броят на пациентите с рак на щитовидната жлеза, който е бил приблизително 4,000 през 1992 г., се е увеличил значително до около 126 000 през 2008 г.
В световен мащаб честотата на рак на щитовидната жлеза също се увеличава. Някои учени отдават това на радиационни аварии, като тези в Чернобил и Фукушима, както и на застаряващото население. Темпът на нарастване в Южна Корея обаче е много по-висок, отколкото в други страни. Докато увеличението в развитите страни обикновено е няколко пъти по-малко, се смята, че в Южна Корея процентът се е увеличил приблизително 11 пъти през последното десетилетие, факт, който привлече значително внимание.

Причини за опасения относно прекомерното тестване и свръхдиагностицирането

Най-често посочваната причина за рязкото покачване на честотата на рак на щитовидната жлеза е увеличеното откриване на микропапиларни карциноми в резултат на широко разпространения ултразвуков скрининг. Папиларните карциноми растат бавно и рядко метастазират; много малки лезии може никога да не причинят никакви симптоми през целия живот на човек. Тъй като ултразвукът може да открие дори тези малки лезии, е много вероятно разширяването на скрининга да е довело до увеличаване на броя на пациентите.
Папиларният рак на щитовидната жлеза често е с размер по-малък от 5 мм и лесно се открива чрез ултразвук. Някои експерти твърдят, че трябва да преоценим дали е уместно да класифицираме такива естествено доброкачествени лезии като „рак“. От друга страна, медицинските дружества поддържат мнението, че стойността на ранната диагностика не може да бъде напълно пренебрегната, тъй като много малка част от тези лезии могат да се развият в по-агресивни форми.

Разходи и тежест на здравеопазването

Според проучване на Корейския институт за здравеопазване и социални въпроси, годишните разходи за ултразвукови прегледи на щитовидната жлеза са значителни. Като се има предвид, че общите разходи се оценяват на стотици милиарди вона и ако приемем, че цената на скрининг е приблизително 40 000 вона, е ясно, че са проведени голям брой скрининги. Това представлява значителна тежест както за публичните, така и за частните здравни системи.
Повечето пациенти, диагностицирани с рак на щитовидната жлеза, се подлагат на тиреоидектомия и дори след операцията са необходими първоначални грижи и последващи изследвания. Съобщава се, че комбинираните разходи за първоначални следоперативни грижи и последващи изследвания за период от приблизително две години възлизат на няколко милиона вона на пациент. Умножаването на това по общия брой пациенти води до значителни национални разходи за здравеопазване.

Перспективи относно процента на преживяемост и ефективността на скрининга

5-годишната относителна преживяемост при рак на щитовидната жлеза е много висока. Според статистиката, 5-годишната относителна преживяемост вече надхвърля 95%, а последните доклади показват, че тя се приближава до почти 100%. Такъв висок процент на преживяемост повдига въпроси дали разширяването на скрининга всъщност е намалило значително смъртността.
При оценката на ефективността на скрининга трябва да се вземе предвид възможността за пристрастност. Отличен пример е пристрастността във времето на откриване: когато ракът се открие по-рано чрез скрининг, това може просто да удължи „периода на живот с рака“, създавайки впечатлението, че действителното време на преживяване се е увеличило. Феноменът на по-високи 5-годишни нива на преживяемост сред пациентите, открити чрез скрининг, може да е резултат от тази оптична илюзия.
Критиците посочват, че реалните клинични и епидемиологични данни предоставят слаби доказателства, че разширяването на ранния скрининг е довело до значително намаляване на общия брой смъртни случаи от рак на щитовидната жлеза. Междувременно, сред пациентите, които се подлагат на операция, някои изпитват усложнения, които пречат на ежедневието, като тремор на ръцете или парализа на гласните струни; съобщава се, че приблизително 10% от хирургичните пациенти изпитват такива проблеми.

Принципи на публичния скрининг и политически последици

Принципите за националните програми за скрининг, както са очертани от Световната здравна организация (СЗО) и други, постановяват, че целевото заболяване трябва да е значимо, скринингът трябва да е рентабилен и най-вече скринингът трябва действително да намалява смъртността от заболяването. Програмите за скрининг на рак, финансирани от националния бюджет, трябва да бъдат оценени, за да се гарантира, че отговарят на тези критерии.
Съвременните практики за скрининг и диагностика на рак на щитовидната жлеза са критикувани за това, че не оказват значително влияние върху намаляването на смъртността; по-скоро те водят до свръхдиагностика и ненужни операции, като по този начин увеличават тежестта на медицинските разходи както за държавата, така и за отделните лица. Следователно е необходима преоценка на рентабилността и предпазлив подход по отношение на широко разпространения ултразвуков скрининг на асимптоматични лица чрез публично финансиране.

Резюме и препоръки

В обобщение, рязкото увеличение на броя на пациентите с рак на щитовидната жлеза в Южна Корея е тясно свързано с повишеното откриване на папиларни микрокарциноми в резултат на разширяването на ултразвуковия скрининг, което поражда опасения относно свръхскрининг и свръхдиагностика. Фактът, че клиничният ход на папиларния карцином е като цяло благоприятен, а 5-годишната относителна преживяемост е много висока, съчетан с потенциала за отклонение, водещо до скъсяване на времето, и значителния брой пациенти, страдащи от следоперативни усложнения, предоставя достатъчно основания за преоценка на настоящите скринингови практики.
За да се използва ефективно националният бюджет и да се намалят ненужните лечения и усложнения за пациентите, е препоръчително да се преоцени обосноваността и рентабилността на широко разпространения ултразвуков скрининг на асимптоматични членове на широката общественост, като същевременно се засилят принципите на селективен скрининг и лечение за клинично показани случаи, като например тези със симптоми или палпируеми маси.